保險(xiǎn)，即保障風(fēng)險(xiǎn)。投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司則提供相應(yīng)保障，承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)本應(yīng)是投保人發(fā)生不幸后的一點(diǎn)慰藉，但不合理的拒賠只會(huì)讓投保人“雪上加霜”。

不久前，中國裁判文書網(wǎng)發(fā)布一則江蘇省南京市中級人民法院二審民事判決書。該判決書顯示，投保后，身患重疾的何某房向中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司(以下簡稱“中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)”)江蘇分公司申請理賠遭拒，而經(jīng)法院認(rèn)定，判決中美聯(lián)泰大都會(huì)江蘇分公司向何某房支付保險(xiǎn)金30萬元。

投保后身患重疾 索賠遭拒

中國裁判文書網(wǎng)顯示，何某房，男，1984年12月11日出生。2015年6月4日，何某房向中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司投?；幽耆A終身壽險(xiǎn)(H款)，被保險(xiǎn)人為何某房，保險(xiǎn)金額30萬元，合同生效日2015年6月4日，保險(xiǎn)期間終身，交費(fèi)期間20年，每期保險(xiǎn)費(fèi)6507元;附加精選提前給付長期重大疾病保險(xiǎn)(A款)，保險(xiǎn)金額30萬元，合同生效日2015年6月4日，保險(xiǎn)期間終身，交費(fèi)期間20年，每期保險(xiǎn)費(fèi)2367元，每期保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)8874元。

附加精選提前給付長期重大疾病保險(xiǎn)(A款)保險(xiǎn)條款第四條約定，在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人于等待期內(nèi)因疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人首次發(fā)病并經(jīng)專科醫(yī)生首次確診患有本附加合同第十二條約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司將無息返還本附加合同所交保險(xiǎn)費(fèi)的總和，本附加合同同時(shí)終止(該部分條款采用加粗加黑字樣);若本附加合同已給付的重大疾病保險(xiǎn)金等于主合同所載的基本保險(xiǎn)金額，且未投?！吨忻缆?lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司附加精選第二次重大疾病保險(xiǎn)(A款)》，則主合同即其所附加的所有附加合同的效力同時(shí)終止。

釋義中約定重癥肌無力是指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無力，顱神經(jīng)眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群乃至全身肌肉，須經(jīng)神經(jīng)?？漆t(yī)生確診，其診斷必須同時(shí)具備下列情況：經(jīng)藥物、胸腺手術(shù)治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作能力;出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機(jī)體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無力危象;癥狀緩解、復(fù)發(fā)及惡化交替出現(xiàn)，臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。

保險(xiǎn)合同簽訂后，何某房按年交納保險(xiǎn)費(fèi)，最后一次交費(fèi)時(shí)間為2019年6月5日，交費(fèi)起止日期為2019年6月4日起至2020年6月4日止。

2018年12月27日，何某房因右側(cè)眼瞼下垂4月余到南京市鼓樓醫(yī)院就診。2019年1月2日，何某房住院治療，醫(yī)生診斷為重癥肌無力等病癥。何某房出院后，持續(xù)隨診至2020年5月。

然而，何某房向中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司申請理賠，但中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司以何某房申請的重癥肌無力不符合條款中重大疾病的釋義為由拒賠。

一審判決支付保險(xiǎn)金30萬元 險(xiǎn)企上訴

根據(jù)上述事實(shí)，一審法院認(rèn)為，法律規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

案涉保險(xiǎn)合同第四條，對于“在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，若被保險(xiǎn)人于等待期內(nèi)因疾病導(dǎo)致被保險(xiǎn)人首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有本附加合同第十二條約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司將無息返還本附加合同所交保險(xiǎn)費(fèi)的總和，本附加合同同時(shí)終止”，采用加粗加黑字樣標(biāo)注，在第十二條重大疾病的釋義中針對各種重大疾病進(jìn)行釋義，對于不在保障范圍內(nèi)的疾病亦采用加黑加粗字樣標(biāo)注，而在重癥肌無力部分卻未采用加黑加粗字樣標(biāo)注不在保障范圍內(nèi)的情形，未能盡到提示說明義務(wù)。

因此，何某房的訴訟請求，符合法律規(guī)定，應(yīng)予支持。一審法院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，作出判決：中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司江蘇分公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向何某房支付保險(xiǎn)金30萬元、退還2019年6月4日至2020年6月4日的保險(xiǎn)費(fèi)8874元。一審案件受理費(fèi)5933元，減半收取2966.5元，由中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司江蘇分公司負(fù)擔(dān)。

但是，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司不服判決，提起上訴。中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司提供以下事實(shí)與理由。

第一，案涉《中美聯(lián)泰大都會(huì)人壽保險(xiǎn)有限公司附加精選提前給付長期重大疾病保險(xiǎn)(A款)》保險(xiǎn)合同第十二條重大疾病釋義條款不屬于免責(zé)條款。該重大疾病的釋義條款是涉案保險(xiǎn)合同不可缺少的組成部分，是本合同項(xiàng)下任何一種疾病理賠的前提和基礎(chǔ)，而不是對第四條保險(xiǎn)責(zé)任范圍的縮小，更不是對第五條責(zé)任免除的擴(kuò)大。第十二條合同釋義條款與合同第四條保險(xiǎn)責(zé)任的條款，共同組成完整的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容。

第二，對于保險(xiǎn)責(zé)任條款，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司通過個(gè)人壽險(xiǎn)投保書、人身保險(xiǎn)投保提示書、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)以及電話回訪等多種渠道確認(rèn)何某房己了解保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司已盡到法律規(guī)定的說明義務(wù)，故而保險(xiǎn)合同對于雙方均有約束力，不存在瑕疵。

第三，何某房的病情不符合涉案保險(xiǎn)合同所保障的重大疾病。從“重大疾病”的釋義上來看，涉案保險(xiǎn)合同約定同時(shí)滿足以下三種情況才符合涉案保險(xiǎn)合同所保障的重大疾?。?1)經(jīng)藥物、胸腺手術(shù)治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作通力;(2)出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機(jī)體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無力危象;(3)癥狀緩解、復(fù)發(fā)和惡化交替出現(xiàn)，并且臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。也即案涉保險(xiǎn)合同所保障的重大疾病是特定條件下的重癥肌無力，而何某房確診的疾病遠(yuǎn)未達(dá)到保險(xiǎn)合同定義的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。

第四，從涉案保險(xiǎn)合同保障的其他重大疾病來看，其他重大疾病包括“惡性腫瘤”、“腦中風(fēng)后遺癥”致一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失等、“重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)”、“終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥晚期)”等均系會(huì)嚴(yán)重危及人體生命健康和生活的“嚴(yán)重的病”，而何某房所患疾病相較這些疾病，其病情顯著輕微，明顯不屬“重大疾病”。

第五，涉案保險(xiǎn)合同約定的特定條件下的重癥肌無力是經(jīng)中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案的釋義條款，與其他保險(xiǎn)公司對于“重癥肌無力”的釋義基本一致,此也系保險(xiǎn)公司測算保險(xiǎn)費(fèi)率的重要依據(jù)。原審法院對保險(xiǎn)合同中約定的“重癥肌無力”作擴(kuò)大化解釋，與保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的本意不符，此舉突破行業(yè)慣例，會(huì)對各保險(xiǎn)公司保費(fèi)測算以及保險(xiǎn)行業(yè)穩(wěn)健發(fā)展等造成重大影響，最終損害廣大正常投保人的利益。故而懇請二審法院對此予以糾正。

第六，何某房原審中訴稱，其于2019年1月被診斷為重癥肌無力。而按照保險(xiǎn)合同的約定，若被保險(xiǎn)人首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有合同約定的重大疾病的，附加合同同時(shí)終止。但何某房仍于2019年6月5日繳納了2019年6月4日至2020年6月4日的保費(fèi)，且未對此提出異議。從而可見，何某房對其所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的“重大疾病”的概念是知悉且同意的。綜上，請求二審法院予以改判。

二審判決：拒賠理由不成立

二審中，江蘇省南京市中級人民法院認(rèn)為，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司提供的格式保險(xiǎn)條款在第四條保險(xiǎn)責(zé)任、第五條責(zé)任免除中均未明確注明保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)責(zé)任的前提是合同保障的重大疾病要達(dá)到一定的患病程度，僅在第十二條中對重大疾病進(jìn)行了釋義，其中12.1至12.24為中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中所定義的疾病，而本案所訴爭的重癥肌無力在12.37條中進(jìn)行羅列。

且格式條款中重癥肌無力的描述中還需要同時(shí)滿足三種情況“(1)經(jīng)藥物、胸腺手術(shù)治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作通力;(2)出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳，或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機(jī)體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無力危象;(3)癥狀緩解、復(fù)發(fā)和惡化交替出現(xiàn)，并且臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。”，故案涉保險(xiǎn)條款約定的重癥肌無力的定義除一般的醫(yī)學(xué)臨床定義外，還就重癥肌無力所需達(dá)到的病情、癥狀狀態(tài)、程度作出了限制性約定，包含了對于重癥肌無力患病程度的描述，其范圍遠(yuǎn)小于常人理解的患重癥肌無力的范圍，即是對于保險(xiǎn)人免責(zé)范圍的擴(kuò)大，實(shí)質(zhì)上是限制被保險(xiǎn)人權(quán)利、擴(kuò)大保險(xiǎn)人責(zé)任免除范圍的條款。作為格式條款提供方的中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司既然未將上述條款列入責(zé)任免除項(xiàng)下，則更應(yīng)就限責(zé)內(nèi)的具體內(nèi)容向投保人作出提示和明確說明。

中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司雖然提供了個(gè)人壽險(xiǎn)投保書、人身保險(xiǎn)投保提示書、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)以及電話回訪等材料，用以證明已經(jīng)盡到提示和明確說明義務(wù)，但上述相關(guān)文件均是概括性描述，鑒于案涉重癥肌無力格式定義條款對于限責(zé)內(nèi)容并未進(jìn)行有效提示，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司也無證件證明何某房在投保單上簽名時(shí)，其業(yè)務(wù)人員確實(shí)就重癥肌無力的賠付標(biāo)準(zhǔn)向何某房作出解釋、告知，故江蘇省南京市中級人民法院認(rèn)定中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司辯稱其承包的并非臨床醫(yī)學(xué)上的重癥肌無力、何某房患病需達(dá)到一定程度且已經(jīng)向何某房履行相應(yīng)的提示和明確說明義務(wù)的主張，其理由不能成立，重癥肌無力定義條款對患重癥肌無力疾病程度的限定對何某房不產(chǎn)生效力。中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司以何某房的患病未達(dá)到合同約定賠付標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠，理由不成立，不予支持。

此外，江蘇省南京市中級人民法院還注意到，案涉合同投保書即合同第二十八頁已經(jīng)約定保費(fèi)交付方式為“自動(dòng)轉(zhuǎn)賬”，即中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司的到期自動(dòng)扣劃保費(fèi)行為，亦不應(yīng)認(rèn)定為何某房對所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的概念的知悉和同意而繼續(xù)支付保費(fèi)。故2019年6月4日至2020年6月4日的保險(xiǎn)費(fèi)8874元，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司亦應(yīng)予以退還。

綜上，中美聯(lián)泰大都會(huì)保險(xiǎn)江蘇分公司的上訴理由不成立，不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)當(dāng)予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：駁回上訴，維持原判。且本判決為終審判決。(記者 郭偉瑩)

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